Больная Л-ва, 8 лет, поступила 3/1 1948 г. Заболела 24/XII 1947 г. Появилась головная боль, рвота, температура повысилась до 38. 29/XII была помещена в больницу по поводу брюшного тифа. После произведенной 2/1 люмбальной пункции возникло подозрение на туберкулезный менингит, и больная была направлена в клинику нервных болезней.
При поступлении она была в тяжелом состоянии; истощена, кожные покровы бледные. Сознание сохранено, но крайне заторможено. Менингеальный синдром отчетливо выражен. Резкая головная боль, общая гиперестезия. Небольшое ограничение движений глазных яблок кнаружи.
Сухожильные рефлексы высокие: двусторонние симптомы Бабинского и Оппенгейма.
Спинномозговая жидкость: белок 0,66%, цитоз 250/3, реакция Панди + + + +, сахар 23 мг%, выпала нежная пленка, в которой обнаружены микобактерии туберкулеза. Кровь Hb 58%, эр. 3 568 000, л. 8500, с. 6%, п. 6%, э. ,1%, лимф. 18%, мон. 12%; РОЭ 54 мм в час.
Рентгенологическое исследование легких: очаг Гона на уровне IV левого ребра. Температура 39 — 40.
Начато субокципитальное введение стрептомицина по 50 000 ЕД. После 5 пункций отмечено некоторое улучшение общего состояния, но очаговые симптомы и менингеальный синдром оставались стойкими.
С 16/I состояние вновь ухудшилось. Намечался левосторонний гемипарез, двусторонний симптом Бабинского.
Атаксия при пальценосовой и коленнопяточной пробе с обеих сторон. К головной боли присоединилась резкая гиперакузия, гиперальгезия и двусторонняя гиперестезия. В ближайшие дни усилилось сходящееся косоглазие, несколько замедлилось движение глазных яблок, парез левого лицевого нерва по центральному типу.
На фоне стойкого гемипареза и расстройства черепно-мозговых нервов вырисовывалось нарушение чувствительности: слева отчетливое расстройство мышечно-суставной чувствительности в руке и ноге; чувство локализации нарушено. Атактические нарушения остались. В ближайшие дни все отчетливее выявлялось расстройство чувствительности. Прикосновения очень болезненны, больная очень возбудима. Появились спонтанные боли в левой ноге и руке.
С 26/I периодически отмечался немотивированный крик. При дальнейшем наблюдении можно было установить, что крик возникал в связи с болевыми ощущениями. Все отчетливее выявлялось грубое нарушение мышечно-суставного чувства слева.
До 24/II проводилось лечение, но без особого эффекта. Оставалась стойкая левосторонняя гемиплегия с левосторонним расстройством чувствительности центрального (таламического) характера.
Состав спинномозговой жидкости изменен: белка 1,б5%, цитоз 192/3; выпала пленка. Периодически появлялись тонические судороги в левой руке.
После 27 пункций отмечено улучшение: частично восстановились движения, при стойком нарушении болевой чувствительности слегка восстановилось глубокое мышечное чувство.
Глазное дно: стушеванность границ, бледноватость сосков зрительного нерва (после застоя), на дне глаза несколько туберкулезных очагов.
Рентгенологическое исследование 5/III: на всем протяжении обоих легких заметны мелкие густо расположенные узелки уплотнения легочной ткани милиарного типа.
В состоянии нервной системы до 24/1II особых изменений не наблюдалось. Периодически головная боль и рвота.
25/III внезапно появилась сильная головная боль и рвота, судороги в левой руке и ноге, сопровождавшиеся резкими болевыми ощущениями, от которых больная вскрикивала. Больная оглушена.
В левых конечностях повышение тонуса по децеребрационному типу. Двусторонние патологические рефлексы резко выражены. На следующий день тонические судороги и справа. Периодически возникающий крупный рубрального типа тремор. Приступы судорог сопровождаются общим беспокойством, резкая игра вазомоторов, потливость. Поведение больной указывает на то, что судороги очень болезненны. В 12 часов дня резкий нарастающий цианоз, ритм дыхания нарушен. После 2 — 3 глубоких вдохов — смерть.
Патологоанатомический диагноз
Первичный туберкулезный комплекс: первичный аффект в верхней доле левого легкого и туберкулезный лимфаденит паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Милиарный туберкулез легких, печени, селезенки, почек и плевры.
Ограниченный хронический туберкулезный лептоменингит с обширным поражением правой сильвиевой борозды и значительным утолщением ножки гипофиза. Конгломераты казеозных бугорков в правой височной и правой лобной доле, а также в медиальном отделе верхнетеменной дольки: правосторонний очаговый слипчивый пахименингит. Гигантское размягчение в правом полушарии мозга с разрушением подкорковых узлов, внутренней капсулы и зрительного бугра; очаги размягчения и в подкорковых узлах левого полушария. Обширные кровоизлияния в очаге размягчения справа.
В некоторых случаях центральный тип расстройства чувствительности не дает столь рельефного синдрома. Он может проявиться в неприятных ощущениях, локализованных в одной половине тела, а иногда и без определенной локализации. Иногда такое центральное расстройство чувствительности возникает на фоне нарушенного сознания. В таких случаях больные выражают свои болевые ощущения либо двигательной реакцией, либо мимикой.
У одной из наших больных 18 лет, поступившей в тяжелом состоянии, всякое прикосновение вызывало крайне неприятную реакцию. На секции у нее был обнаружен солитарный туберкул левого зрительного бугра и начинающееся размягчение в правом зрительном бугре и мозолистом теле.
Иногда центральный тип (таламический) расстройства чувствительности присоединяется к центральному нарушению вегетативных функций. В настоящее время подобные расстройства встречаются редко.
«Туберкулезный менингит у детей»,
Д.С.Футер Е.В.Прохорович
При участии Т.Б.Шапиро Э.М.Назарова Ф.Я.Грабовой