Нарастающая недостаточность очень упорна, трудно поддается лечению и очень легко повторяется.
Сердце увеличивается вправо, вследствие увеличения правого желудочка, что приводит к возникновению сердечной пульсации в эпигастральной области. При более выраженной недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается пульсация или набухание шейных вен. Реже наблюдается пульсация печени.
На электрокардиограмме отмечается правограмма. Систолический шум, который мы устанавливали у 47% наших детей, больных ревмокардитом, чаще всего носил прото-мезо-систолический характер. У 30% он оценивался как протосистолический, у 18,5% — холосистолический и у 3,3% — мезосистолический. Эти аускультативные данные полностью совпадали с фонокардиографическими данными.
У 90% больных максимальная точка шума была у верхушки сердца; у 40% — в точке Эрба — Боткина, у 4,5% — на легочной артерии. У 57% детей шум распространялся в подмышечную область. Тихим и дующим был шум у 95%, грубым — у 3,5%, музыкальным — у 1,5%. Во время пребывания в стационаре, в среднем до 2-х месяцев, шум уменьшился у 53% больных, остался без изменения у 43% и усилился у 4-%. Холосистолический шум уменьшился у 7,5%, у остальных 11% он остался без изменения. Полного исчезновения шума мы не наблюдали ни у одного из больных.
Наши исследования показали, что срок для наблюдения длительностью 3 — 6 месяцев недостаточен, чтобы окончательно установить наличие стойких поражений клапанов в результате последнего ревматического приступа. В большинстве случаев, вероятнее всего, преобладает поражение миокарда.
Диастолические шумы возникают, в основном, в результате недостаточности полулунных клапанов и реже при стенозе атриовентрикулярных клапанов. Эти шумы еще недавно считались исключительно патологическими шумами, возникающими в результате поражения указанных выше клапанов.
В последнее время однако все больше отрицается такая специфичность происхождения диастолических шумов.
Особенно этому способствует введение фонокардиографического метода исследования функции сердца, при котором была получена возможность регистрации более слабых, неуловимых ухом функциональных диастолических шумов. Диастолические шумы в области легочной артерии у вполне здоровых детей обнаруживал Надас.
О наличии диастолических шумов у детей с тахикардией (более 100 ударов в минуту) сообщал Wolf. Он считает, что эти шумы зависят от длины диастолы и скорости кровотока.
Так, вследствие быстрого наполнения желудочков сердца из-за сокращения диастолы, ускоряется кровоток из предсердия в желудочки, создаются условия для развития относительного сужения трехстворчатого клапана и появляется диастолический шум.
Этот феномен усиливается при вдохе, а также и при поднятии ног в положении лежа. Он часто наблюдается в грудном возрасте, когда тахикардия более сильно выражена, а также и у детей старше 10 — 11 лет, вследствие усиливающейся вегетативной лабильности. Чтобы уточнить частоту указанного выше феномена, Wolf анализировал происхождение диастолического шума у 250 детей. У 66% детей автор считает причиной возникновения диастолического шума тахикардию.
Следует отметить, что половина этих детей были здоровыми. По данным Осколковой, диастолические шумы зарегистрированы у 28% всех исследованных ею здоровых детей. Из общего числа таких детей эти шумы отмечались у 32% дошкольников, у 25% детей младшего школьного возраста и у 30% старшего школьного возраста. Имеются указания, что шумы обычно регистрируются у основания сердца или в третьем и четвертом межреберных пространствах по середине грудины или слева от нее. Они могут быть однако отмечены и у верхушки сердца.
Мы разделяем мнение, что патологические диастолические шумы без органических поражений клапанов (функциональные шумы) могут быть первичными, появляющимися самостоятельно или параллельно с систолическими шумами, или вторичными, представляющими собой последствия органических поражений других клапанов сердца. К первым мы относим диастолические шумы, которые выслушиваются и регистрируются в острой фазе ревматического приступа.
Это мезодиастолические шумы с точкой наибольшего проявления чаще всего в третьем межреберном пространстве слева от грудины. Эти шумы скоропреходящие, на них хорошо влияют противоревматические лекарственные средства.
Некоторые из них исчезают в течение нескольких дней, другие — по мере затихания ревматического процесса, даже до того, как дети покинут стационар.
«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов