На вскрытие трупа новорожденного или мертворожденного. Труп мертворожденного доставляется вместе с последом.
Фамилия и инициалы роженицы__
Возраст __ лет. История болезни (родов) №__ Поступила в роддом __в_ _час__ мин. Настоящая беременность по счету__ Предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть и указать число):__
нормальными родами__ , преждевременными родами__ , родами мертвым плодом __ , самопроизвольным абортом __, искусственным абортом__ ,перерывом внематочной беременности __ Течение настоящей беременности: последняя менструация, (дата)__ шевеление, (дата) __ заболевание матери в период беременности __ в момент поступления __
Реакция Вассермана у матери при мертвом плоде __
Резус-принадлежность крови матери и плода __
Травмы во время беременности, (какие, когда) __
Отклонения в телосложении и строении таза__
Положение плода__
Предлежащая часть __
Сердцебиение плода при поступлении (ненужное зачеркнуть): прослушивается, не прослушивается. Время прекращения сердцебиения при смерти плода__ в__ час. Начало родовой деятельности, дата __ и час __. Характер родовой деятельности (дата, час)__ Время отхождения вод __ час. __ мин.
Характер вод (подчеркнуть): обильные, скудные, мутные, прозрачные, с примесью__ Время рождения ребенка __ (дата) __ (час) — (мин).
Сердцебиение новорожденного (ненужное зачеркнуть): прослушивается, не прослушивается. Дыхание новорожденного (подчеркнуть): дышал, не дышал. Время прекращения сердцебиения новорожденного __ час __ мин. Время рождения последа __ час __ мин. Операции при родоразрешении у роженицы (назвать) ___ над плодом __ мероприятия по обезболиванию родов __ Пол новорожденного __
рост __ см. вес __ г. Окружность головки __ см.
Родовая опухоль __ (наличие, локализация)
Кефалогематома __ (наличие, локализация)
Уродство __ Состояние пуповины __ (назвать)
Признаки мертворожденности __ Манипуляции по оживлению плода __ Продолжительный рок смерти мертворожденного плода __ дней __ час __ мин. Предположительная причина смерти мертворожденного.
Клинический диагноз при смерти новорожденного:
Основное заболевание __
Осложнения __
Сопутствующие заболевания __
Краткий клинический эпикриз __
«__»__г.
Подпись врача-акушера или педиатра __
Направление на исследование последа новорожденного
Фамилия и инициалы роженицы ___
Возраст __ лет.
История родов (болезни) № __ Настоящая беременность по счету __ Предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть и указать число) __ нормальными родами __ преждевременными родами __ родами мертвым плодом __ самопроизвольным абортом __ искусственным абортом, перерывом внематочной беременности __ Заболевания матери в течение беременности __ (чем, когда)в момент поступления в роддом (назвать) __ Резус-принадлежность крови матери __ плода (отца) __ Положение плода __ предлежащая часть __ Продолжительность родов __ Длительность безводного периода __ Характер вод __ (количество) __ (прозрачность, окраска, примеси) __
Время рождения ребенка __ (дата, час, минуты.). Продолжительность последового периода __ Пол новорожденного __ его вес __ рост __ .
Предлежание последа (подчеркнуть): центральное, боковое, краевое. Преждевременная отслойка плаценты. Пуповина (подчеркнуть): предлежание, выпадение, обвитие вокруг шеи __ раз, вокруг туловища __ раз. Предполагаемый диагноз заболевания матери __ или другая причина, в связи с которой послед направляется для исследования __.
Подпись врача-акушера __ .
Смотрите далее – Приложение 4 (Морфологические признаки недоношенности)
«Основы учения о новорожденном ребенке»,
Б.Ф.Шаган