Нарушения коронарного кровообращения могут достигать сильной степени и выражаться характерными изменениями на электрокардиограмме и в жалобах старших детей на боли в области сердца.
История болезни Сережи П., 13 лет, иллюстрирует клинику значительных коронарных расстройств на фоне тяжелого миокардита.
Мальчик находился в дифтерийном отделении больницы им. И. В. Русакова с 29. VIII по 3. XI 1957 г. по поводу токсической дифтерии зева III степени.
С 3 по 6 день болезни получил 220 000 АЕ противодифтерийной сыворотки, на 3-й и 4-й день болезни внутривенно вводились плазма и глюкоза, получал комплекс витаминов, был обеспечен режим покоя; с 4-го дня болезни были назначены инъекции стрихнина и кортизона.
Местный процесс закончился к 9-му дню от начала болезни. Заболевание осложнилось тяжелым миокардитом, симптомы которого начали выявляться с 5-го дня болезни в виде приглушения тонов сердца, умеренной тахикардии, нежного систолического шума, затем расширения границ сердца, отмечалась экстрасистолия. С 9-го по 1б-й день болезни выслушивался ритм галопа, частота пульса была в пределах 72 — 80 ударов в 1 минуту.
Общее состояние мальчика было тяжелым. На 10-й день болезни впервые пожаловался на боли в области сердца, отмечена рвота. С 11-го дня болезни состояние значительно ухудшилось, жаловался на давящие боли в области сердца, боль отдавала в левую руку. Мальчик был бледен, черты лица заострились, губы стали синюшны, отмечалась повторная рвота, пульс был ритмичный.
На боль в области живота не жаловался, печень пальпировалась у края реберной дуги. На 12-й, 14-й и 15-й день болезни на фоне нарастающей тяжести поражения сократительного миокарда наблюдались приступы болей в сердце, которые отдавали в левую руку; боли возникали главным образом вечером и ночью, носили упорный характер.
Приступ стенокардии в ночь на 15-й день болезни сопровождался шоковым состоянием: резкой бледностью, холодным потом, падением артериального давления до 70/45 мм рт. ст. В период стенокардии ребенок получал антиспастическую терапию (валидол, нитроглицерин, атропин). После 20-го дня болезни явления миокардита стали уменьшаться.
Сережа П., 13 лет
Дифтерия зева, токсическая, III степени.
Миокардит (тяжелая форма). Инфаркт миокарда.
Полирадикулоневрит (среднетяжелая форма). Нефроз.
Помимо миокардита, ребенок перенес умеренно тяжелый полирадикулоневрит и нефроз. Выписан на 68-й день болезни в удовлетворительном состоянии. При выписке границы сердца были нормальными, тоны — звучными, у верхушки выслушивался ясный систолический шум; временами появлялись экстрасистолы, главным образом после нагрузки. Имелись остаточные явления полирадикулоневрита в виде нерезко выраженной атаксии.
На 4-й день болезни отмечено небольшое снижение интервала STrn и высокий заостренный Р2,гп1 . На протяжении 5 — 7-го дня появилось снижение ST-интервала в стандартных отведениях и понижение вольтажа зубцов Т в нескольких отведениях.
На 8-й день болезни отмечена транзиторная блокада левой ножки пучка Гиса: комплексы QRS нормальной ширины (0,07 секунды) и формы чередуются с уширенными до 0,14 секунды, деформированными комплексами QRS с дискордатно смещенным интервалом ST в 1-м и 5-м грудных отведениях.
Блокада ножки держалась до 19-го дня болезни. На 10й день болезни, за несколько часов до появления приступа стенокардии, на электрокардиограмме наряду с блокадой левой ножки зарегистрирована правожелудочковая экстрасистола, отмечено нарушение ритма типа диссоциации с интерференцией; импульсы исходили из левого желудочка.
На 14 — 15 — 16-й дни болезни, когда приступы стенокардии были особенно выражены, в правых грудных отведениях наблюдался резкий подъем ST-интервала, который на электрокардиограмме на 16-й день болезни в отведении ГП4 принял картину монофазной кривой типа Парди.
Такое изменение ST-интервала в период острого болевого приступа в области сердца с отдачей в левую руку позволяло предположить возникновение очаговой ишемии типа инфаркта в области передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в период активного воспалительного процесса в миокарде.
В последующие дни отмечалась постепенная нормализация показателей электрокардиограммы. Стойким оставался лишь низкий вольтаж как показатель миокардиосклероза в результате перенесенного тяжелого дифтерийного миокардита.
Приведенная история болезни показывает, что поражение коронарных сосудов может иметь весьма большое значение в формировании и клинической картине дифтерийного миокардита. Далеко не всегда с такой отчетливостью, как в приведенном описании, выступают симптомы ишемии или инфаркта; однако несомненно, что в действительности они имеют место чаще, чем диагностируются в клинике.
В приведенном случае выявление инфаркта миокарда было облегчено динамическими электрокардиографическими исследованиями и тем, что мальчик 11 лет мог более четко описать свои ощущения.
«Дифтерия у детей», М.Е.Сухарева, К.В.Блюменталь