Саша Б., 13 лет, поступил в клинику детской костной патологии ЦИТО 28/VI 1967 г. с жалобами на огромную опухоль в шейном отделе позвоночника, невозможность держать голову в вертикальном положении без помощи рук.
В декабре 1965 г. упал и ударился затылком о пол. Появились боли в шейном отделе позвоночника. В больнице по месту жительства было высказано предположение о туберкулезном спондилите. Лечился в противотуберкулезном санатории в течение 6 месяцев без эффекта.
С диагнозом саркомы шейного отдела позвоночника выписан домой, рекомендована симптоматическая терапия. По заочной консультации высказано предположение об остеобластокластоме шейного отдела позвоночника, мальчик направлен в ЦИТО. При поступлении мальчик бледный, худой, поддерживает голову руками. В шейном отделе спереди определяется опухолевидное образование размером 15 X 12 см.
Спереди опухоль располагается между углами челюсти, смещая трахею и пищевод кпереди, сзади резко выступает под кожей. При пальпации опухоль плотная, гладкая, безболезненная, с кожей не спаяна, последняя истончена. Речь глухая, неясная, с амфорическим оттенком.
Глотание затруднено. При неврологическом обследовании определяются небольшая асимметрия носогубных складок и очень легкое отклонение языка вправо. Парезов, расстройств чувствительности не «выявлено.
Обширная остеобластокластома
Обширная остеобластокластома II— VI шейных позвонков у мальчика 13 лет: деформация шеи до операции и в процессе лечения после операции.
На рентгенограмме от основания черепа до V шейного позвонка определяется массивная опухоль, как бы состоящая из двух узлов, объединенных на уровне верхних шейных позвонков в единый конгломерат. Передний узел размером 9 * 5 см почти бесструктурен, по нижнему полюсу окаймлен костной скорлупой, расположен в превертебральных тканях, обусловливая смещение гортани, глотки и трахеи кпереди.
Задний узел размером 10 * 5 см имеет ячеистую структуру, на большом протяжении окаймлен костной скорлупой. Нижние полюса опухоли нависают над остистым отростком V шейного позвонка, отгибая и истончая его.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи без изменений. При исследовании спинномозговой жидкости и ликвородинамических проб отклонений от нормы не найдено.
30/V 1967 г. произведена операция — удаление опухоли из задних отделов, задний спондилодез ауто- и гомотрансплантатами. Один из гомотрансплантатов фиксирован к затылочной кости проволокой (М. В. Волков). Больной уложен на операционный стол в заранее изготовленном ортопедическом аппарате — корсете с ошейником.
Разрез продольный, срединный от бугра затылочной кости до остистого отростка III грудного позвонка. Обнажены затылочная кость, остистые отростки VII шейного и I — II грудных позвонков с дужками. На месте четырех верхних шейных позвонков обнаружена огромная опухоль размером 14 * 12 см, округлой формы, плотной костной консистенции. В нескольких местах отмечаются участки эластичной ткани диаметром 1 — 2 см. Произведена мобилизация нижних, боковых и верхних отделов опухоли.
По вскрытии опухоли были обнаружены четыре кистозные полости, заполненные небольшим количеством желтоватой жидкости и рыхлой грануляционной массой темно-красного и коричневого цвета. После удаления задней и боковых костных стенок опухоли и мягкотканной массы обнаружено, что передняя стенка опухоли прилежит к твердой слегка утолщенной мозговой оболочке.
Произведен задний спондилодез аутотрансплантатами из большеберцовой кости с надкостницей и гомотрансплантатами. Трансплантаты фиксированы к затылочной кости проволочным швом, к остистым отросткам двумя кетгутовыми швами.
Рентгенограммы остеобластокластомы
Рентгенограммы остеобластокластомы II—VI шейных позвонков: до операции и через 5 лет после переднего и заднего спондилодеза и гомопластики с удалением опухоли.
Надкостница аутотрансплантата сшита с апоневрозом затылочной области. Все трансплантаты связаны между собой тремя кетгутовыми швами. В течение 4 месяцев мальчик находился в аппарате-ошейнике, в котором был произведен и второй этап операции.
6/Х 1967 г. — удаление опухоли из передних отделов (В. Л. Андрианов и М. В. Волков). Из переднего правостороннего доступа была выделена опухоль, по вскрытии которой обнаружена полость размером 16 * 12 см с кровянистым содержимым.
Опухоль частично резецирована и тщательно выскоблена. При гистологическом исследовании выявлено строение остеобластокластомы без признаков злокачественного роста. Стенки кист представлены новообразованной костной тканью. Внутренней выстилкой большинства из них является фиброретикулярная ткань. В течение 1/2 лет мальчик находился в аппарате-ошейнике.
К настоящему времени прошло 5 лет после последней операции. Жалоб не предъявляет. Имеется ограничение движений в шейном отделе. Работает комбайнером. На рентгенограммах шейного отдела определяется перестройка трансплантатов и консолидация их с подлежащими отделами костной ткани.
Данное наблюдение показывает трудность лечения больных с таким обширным поражением позвоночника и демонстрирует важность и необходимость двухэтапного оперативного вмешательства. В тех случаях, когда оперативное лечение оказывается недостаточно эффективным или же опухоль по техническим причинам неудалима, приходится прибегать к комбинированному лечению.
При доброкачественных опухолях комбинированное лечение состоит из оперативного и лучевого, при злокачественных опухолях оно дополняется химиотерапевтическими препаратами.
Применение лучевой терапии у детей следует ограничивать и назначать ее только в редких случаях, так как она далеко не безразлична для детского организма и вызывает тяжелые осложнения как местного, так и общего характера. Из химиотерапевтических препаратов наиболее эффективны при костных опухолях сарколизин, эндоксан, тиодипин.
Комбинированное лечение — хирургическое в сочетании с лучевым — было применено 15 больным, из них 4 больным со злокачественными опухолями и 11 больным с доброкачественными опухолями.
Комбинированное лечение — хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое проведено у 5 больных со злокачественными опухолями.
«Болезни костей у детей», М.В.Волков