На вскрытие трупа новорожденного или мертворожденного. Труп мертворожденного доставляется вместе с последом.

Фамилия и инициалы роженицы__

Возраст __ лет. История болезни (родов) №__ Поступила в роддом __в_ _час__ мин. Настоящая беременность по счету__ Предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть и указать число):__

нормальными родами__ , преждевременными родами__ , родами мертвым плодом __ , самопроизвольным абортом __, искусственным абортом__ ,перерывом внематочной беременности __ Течение настоящей беременности: последняя менструация, (дата)__  шевеление, (дата) __ заболевание матери в период беременности __ в момент поступления __

Реакция Вассермана у матери при мертвом плоде __
Резус-принадлежность крови матери и плода __
Травмы во время беременности, (какие, когда) __
Отклонения в телосложении и строении таза__
Положение плода__
Предлежащая часть __

Сердцебиение плода при поступлении (ненужное зачеркнуть): прослушивается, не прослушивается. Время прекращения сердцебиения при смерти плода__ в__ час. Начало родовой деятельности, дата __ и час __. Характер родовой деятельности (дата,  час)__ Время отхождения вод  __ час. __ мин.

Характер вод (подчеркнуть): обильные, скудные, мутные, прозрачные, с примесью__ Время рождения ребенка __ (дата) __ (час) — (мин).

Сердцебиение новорожденного (ненужное зачеркнуть): прослушивается, не прослушивается. Дыхание новорожденного (подчеркнуть): дышал, не дышал. Время прекращения сердцебиения новорожденного __ час __ мин. Время рождения последа  __ час __ мин. Операции при родоразрешении у роженицы (назвать) ___  над плодом __ мероприятия по обезболиванию родов __ Пол новорожденного __

рост __ см. вес __ г. Окружность головки __ см.

Родовая опухоль __ (наличие, локализация)

Кефалогематома __ (наличие, локализация)

Уродство __ Состояние пуповины __ (назвать)

Признаки мертворожденности __ Манипуляции по оживлению плода __ Продолжительный рок смерти мертворожденного плода   __ дней __ час __ мин. Предположительная причина смерти мертворожденного.

Клинический диагноз при смерти новорожденного:

Основное заболевание __

Осложнения __

Сопутствующие заболевания __

Краткий клинический эпикриз __

«__»__г.

Подпись врача-акушера или педиатра __

Направление на исследование последа новорожденного

Фамилия и инициалы роженицы ___

Возраст  __ лет.

История родов (болезни) № __ Настоящая беременность по счету __ Предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть и указать число) __ нормальными родами __ преждевременными родами __ родами мертвым плодом  __ самопроизвольным абортом  __ искусственным абортом, перерывом внематочной беременности  __ Заболевания матери в течение беременности  __  (чем, когда)в момент поступления в роддом (назвать) __ Резус-принадлежность крови матери __ плода (отца) __  Положение плода __ предлежащая часть __ Продолжительность родов __  Длительность безводного периода __  Характер вод  __ (количество) __ (прозрачность, окраска, примеси) __

Время рождения ребенка __ (дата, час, минуты.). Продолжительность последового периода __ Пол новорожденного __ его вес __ рост __ .

Предлежание последа (подчеркнуть): центральное, боковое, краевое. Преждевременная отслойка плаценты. Пуповина (подчеркнуть): предлежание, выпадение, обвитие вокруг шеи __ раз, вокруг туловища __ раз. Предполагаемый диагноз заболевания матери __ или другая причина, в связи с которой послед направляется для исследования __.

Подпись врача-акушера __ .

Смотрите далее – Приложение 4 (Морфологические признаки недоношенности)

«Основы учения о новорожденном ребенке»,
Б.Ф.Шаган